Etapes FIV et ICSI - déroulement

Etapes d'un traitement par
Fécondation In Vitro (FIV)
ou par
Fécondation assistée (ICSI)


Que ce soit pour une FIV ou pour une ICSI , les étapes sont à peu près identiques :
Stimulation de l'ovulation
Recueil des ovocytes et des spermatozoïdes
Techniques de laboratoire permettant l'obtention des embryons
Replacement des embryons (transfert)
Soins après le transfert et début de grossesse
Stimulation des ovaires

La FIV pourrait être réalisée en cycle spontané à la condition qu'il soit normal.
L'avantage serait une relative simplicité rendant possible la répétition des tentatives d'un mois sur l'autre.
Mais la méthode est inutilisable chez les patientes dont l'ovulation est anormale ou absente.
En outre, la fécondation d'un seul ovocyte donne des résultats très inégaux et le plus souvent les résultats sont largement inférieurs à ceux des cycles stimulés.
Pour toutes ces raisons, auxquelles se joint en France la limitation du nombre de FIV prises en charge par l'assurance maladie, la FIV en cycle spontané est devenue l'exception.

Les ovaires sont donc stimulés afin d'obtenir le développement de plusieurs follicules.

L'objectif est de recueillir un nombre suffisant d'ovocytes matures pour être aussi certain que possible d'avoir des embryons à transférer.
Le taux moyen de fécondation étant de l'ordre de 60 %, il est souhaitable d'avoir au moins quatre à cinq ovules fécondables pour espérer disposer de deux ou trois embryons.

Les protocoles de stimulation les plus utilisés associent les gonadotrophines aux analogues de la GnRH.
Le principal intérêt des analogues est d'éviter le déclenchement spontané de l'ovulation, qui survient sans eux dans au moins 15 % des cycles, obligeant le plus souvent à l'abandon.
Ils permettent aussi la programmation des ponctions.

La stimulation ovarienne nécessite un monitorage précis, associant dosages hormonaux (œstradiol, éventuellement LH et progestérone) et échographies, pour diriger la croissance des follicules, décider du déclenchement par hCG, et diminuer les risques d'hyperstimulation.

Finalement, quand au moins deux follicules sont arrivés à maturité, l'ovulation est déclenchée par une injection d'hCG.

La ponction folliculaire doit avoir lieu avant la rupture folliculaire, qui surviendra sinon 40h environ après le déclenchement.

Recueil et préparation des gamètes

Ovocytes
Les ovocytes sont obtenus par ponction folliculaire environ 36h après déclenchement par hCG.
La ponction est le plus souvent échoguidée, par voie transvaginale, sous anesthésie locale avec prémédication.
D'autres voies, ainsi qu'une anesthésie générale peuvent s'avérer nécessaires si les ovaires sont d'accès difficile.
Les complexes cumulo-ovocytaires sont isolés du liquide folliculaire, mis dans un milieu de culture et conservés dans une étuve à 37°C sous atmosphère de 5% de CO2 dans l'air.

Spermatozoïdes
Le recueil est la préparation des spermatozoïdes ont été décrits précédemment
voir préparation du sperme pour AMP

Fécondation in vitro et culture embryonnaire

En cas de F.I.V. simple - En cas de fécondation assistée in vitro (I.C.S.I.)

Fécondation in vitro simple :
Les ovocytes sont mis en contact avec les spermatozoïdes quelques heures après la ponction, pour laisser à leur maturation le temps de se compléter.
Le nombre de spermatozoïdes utilisés va de quelques milliers à plusieurs dizaines de milliers selon le volume de milieu de culture utilisé.
La préparation est remise à l'étuve.

Au bout de 17h environ, les ovocytes sont débarrassés des cellules qui les entourent, ce qui permet leur observation directe.
A ce stade, deux noyaux (les " pronuclei ") sont ordinairement visibles, l'un étant celui de l'ovocyte, l'autre correspondant à la tête du spermatozoïde, attestant ainsi de la fécondation.
Les ovules ayant plus de deux pronuclei (polyspermie) sont éliminés à ce stade car, bien que non viables, ils peuvent cliver normalement et seront ultérieurement impossible à distinguer des embryons normaux.
Les autres sont remis à l'étuve.

Au bout de 24h, une nouvelle observation retrouve les embryons au stade de deux à quatre cellules et permet de les classer, habituellement en quatre types A,B,C ou D.

Fécondation assistée in vitro (I.C.S.I.) :
Les ovocytes sont recueillis de la même façon que pour la FIV classique, c'est-à-dire habituellement par ponction folliculaire transvaginale échoguidée sous anesthésie locale 36h après le déclenchement par hCG.
Les ovocytes sont immédiatement débarrassés des cellules qui les entourent : c'est la décoronisation.
Après décoronisation, la qualité des ovocytes peut être définie précisément : ovocyte mûr (il est dit " en métaphase II " ou " M2 "), ovocytes immatures à divers stades, pellucides vides, c'est-à-dire ovocytes vidés de leur contenu à la suite d'une rupture de leur paroi (la " zone pellucide ").
Les ovocytes décoronisés sont placés dans un milieu de culture et conservés dans une étuve à 37°C sous atmosphère de 5% de CO2 dans l'air.
Seuls les ovocytes mûrs sont immédiatement micro-injectables.
Les autres peuvent éventuellement le devenir après un temps de maturation in vitro, mais donneront peu de grossesses.


Spermatozoïdes
Les spermatozoïdes frais ou congelés de toute origine (éjaculat, prélèvement chirurgical) peuvent êtres utilisés dans l'ICSI, pourvu qu'ils soient vivants.
Après préparation selon les techniques déjà décrites (voir préparation du sperme pour AMP), ils sont placés dans une solution de polyvinyl-pyrrolidone (PVP) qui les immobilise par sa viscosité.
Un seul spermatozoïde mobile est chargé dans la micro-pipette, après cassure du flagelle pour lui enlever toute possibilité de mouvement à l'intérieur de l'ovule.

Spermatides
L'ICSI peut aussi être réalisée avec des spermatides prélevées dans le testicule à divers stades de leur développement : spermatide ronde (ROS = Round Spermatid), ou spermatide allongée.

Microinjection et culture embryonnaire
La micro-injection est réalisée à l'aide d'un micro-manipulateur, appareillage complexe qui comprend deux bras : l'un tient une pipette de contention servant à immobiliser l'ovocyte par aspiration contre son extrémité mousse ; l'autre tient la micro-pipette de ponction.

ICSI
La micro-pipette, chargée d'un seul spermatozoïde, est introduite dans l'ovule, qui est aspiré en partie pour vérifier la pénétration, puis refoulé à sa place en même temps que le spermatozoïde.
La préparation est remise à l'étuve.
Le lendemain matin, au bout de 17 heures environ, un nouvel examen permet de repérer les deux pronuclei, l'un des noyaux étant celui de l'ovocyte, l'autre correspondant à la tête du spermatozoïde injecté.
Certains ovocytes se détruisent après la micro-manipulation : on dit qu'il " s'atrésient ".
Le surlendemain, les embryons, au stade de deux à quatre cellules, sont classés comme habituellement en quatre types.

ROSI-ROSNI
L'utilisation de spermatides est une pratique marginale et encore expérimentale.
L'ensemble de la cellule peut être injectée dans le cytoplasme ovulaire (ROSI = Round Spermatid Injection) ou seulement son noyau (ROSNI = Round Spermatid Nuclear Injection).

Les dernières étapes de la procédure (transfert embryonnaire, phase lutéale, diagnostic et surveillance de la grossesse) sont semblables à celles de la FIV classique.

Transfert embryonnaire

Transfert immédiat
Les embryons sont habituellement transférés dès l'obtention des premières divisions, c'est-à-dire le surlendemain de la ponction, éventuellement un jour plus tard.
Au-delà, le milieu de culture utilisé pour la FIV n'est plus adéquat pour assurer leur croissance.

Les embryons sont placés dans la cavité utérine à l'aide d'une fine canule.
Le geste est ambulatoire (pas d'hospitalisation).
Les embryons de type A et B, dont les taux d'implantation sont équivalents, sont utilisés en priorité, car ils donnent les meilleures chances de grossesse.
Dans ce cas, un à deux embryons seulement sont replacés pour éviter le risque de grossesse multiple et les embryons A et B restants sont congelés.

Les embryons de type C et D donnent peu de grossesses et ne résistent pas à la congélation.
Ils ne sont donc utilisés que par défaut et à l'état frais.

Transfert retardé (culture prolongée)
Le transfert peut être plus tardif, cinq à six jours après la fécondation, si les embryons sont gardés en culture jusqu'au stade blastocyste.
Ces cultures prolongées nécessitent le recours à des milieux spéciaux.
L'avantage du transfert au stade blastocyste est de permettre un contrôle du début de la croissance embryonnaire, stade critique du développement où surviennent de nombreux arrêts.
Les blastocystes ont un meilleur taux d'implantation.
Cette sélection des embryons permet de n'en transférer qu'un ou deux pour réduire le taux de grossesses multiples.

Transfert différé
Les embryons non transférés à l'état frais peuvent être conservés par congélation, en vue d'un replacement ultérieur, à la condition toutefois qu'ils soient d'une qualité suffisante (types A et B).

Eclosion assistée (Hatching)
Le hatching consiste à fragiliser la coque de l'œuf (la zone pellucide) soit chimiquement, soit mécaniquement, en la fendant à l'aide d'une pipette ou d'un rayon laser.
Le but est de favoriser l'éclosion du blastocyste.
Les indications du hatching sont encore imparfaitement définies.
Il semble intéressant en cas de pellucide épaisse, d'échecs répétés d'implantation, et aussi chez les patientes de plus de 37 ans avec une FSH élevée.

Soins après transfert

Le transfert est suivi d'un traitement d'une durée de 15 jours, associant de la progestérone (Utrogestan® 400 mg par jour sous la forme de comprimés à utiliser par voie vaginale ou par voie orale (la progestérone, hormone de la grossesse, a tendance à faire dormir, et cet effet est moins marqué par voie vaginale, qui est donc préférable) et de l'hCG à raison d'une à deux injections de 1500 UI dans la semaine qui suit le transfert.
L'injection d'hCG est contre-indiquée s'il existe un risque d'hyperstimulation connu (œstradiol >3000 pg/mL le jour du déclenchement, ovaires micro-polykystiques) ou dépisté par l'examen clinique et éventuellement échographique (gros ovaires douloureux, ballonnement, épanchement intra-abdominal).

Diagnostic et surveillance du début de la grossesse

La grossesse débutante, dont le premier signe est la persistance de l'aménorrhée (non apparition des règles), est affirmée par le dosage d'hCG vers le 15ème jour après la ponction.
Ce dosage doit être systématique, car bon nombre de grossesses FIV s'accompagnent d'hémorragies au début, qu'elles soient pathologiques (implantations fugaces, avortements spontanés, grossesses extra utérines) ou finalement évolutives.
Une échographie, faite dès la 4ème semaine de grossesse, permet le contrôle de l'évolutivité et le dépistage précoce des grossesses multiples et ectopiques.